DEFISIENSI VITAMIN K

Defisiensi Vitamin K

    Vitamin K adalah vitamin yang larut dalam lemak. Vitamin K adalah naftaquinon yang berperan pada fosforilasi oksidatif. Vitamin K sangat penting untuk regulasi pembekuan darah (koagulasi). Vitamin K ikut serta dalam karboksilasi dari sisa asam glutamat (glutamil -> γ-karboksiglutamil) pada faktor II, VII, IX dan X. Empat vitamin K tergantung protein mengandung γ-karboksiglutamat

      Pemberian vitamin K pada bayi neonatus menaikkan kadar prothrombin, prokonvertin, komponen plasma thromboplastin (faktor IX) dan faktor Stuart-Prower (faktor X). Tidak adanya atau kegagalannya terserap dari saluran usus berakibat hipoprothrombinemia dan menurunnya sintesis prokonvertin hati. Prothrombin (faktor II) dan prokonvertin (faktor VII) penting untuk koagulasi.

Ada 3 macam vitamin K :

     1.      Vitamin K1 atau phylloquinone disintesis oleh tanaman dan merupakan bentuk dominan dalam makanan.

   2.      Vitamin K2 mencakup berbagai bentuk K vitamin kolektif disebut sebagai menaquinones. Kebanyakan menaquinones disintesis oleh mikrobiota usus manusia dan ditemukan dalam makanan fermentasi dan produk hewani.

    3.      Vitamin K3 adalah senyawa sintetik yang dikenal sebagai menadione (vitamin K3) merupakan provitamin yang perlu dikonversi ke menaquinone-4 (MK-4) untuk menjadi aktif. Banyak digunakan dalam peternakan.

Etiologi

1. Defisiensi dapat terjadi jika terjadi gangguan absorpsi lemak, diet tanpa vitamin K, dan pengonsumsian antibiotik oral yang dapat menghilangkan untuk sementara waktu semua bakteri usus.
2. Bayi yang baru lahir cenderung menderita defisiensi vitamin K dan memiliki kadar beberapa faktor pembekuan darah dalam kompleks protrombin di dalam plasma yg cenderung rendah, karena kurangnya flora usus dan terbatasnya asupan vitamin.

Manifestasi Klinik

1. Defisiensi vitamin K atau hipoprothrombinemia terjadi pada semua penderita dengan gangguan perdarahan.
2. Insiden perdarahan neonatus telah sangat menurun dengan pemberian profilaksis vitamin K
3. Pada masa anak defisiensi biasanya karena faktor-faktor yang mengenai penyerapan atau pengguanaan lemak atau faktor-faktor yang membatasi sintesisnya dalam usus, seperti penggunaan antibiotik yang lama.

Patofisiologi

Vitamin K diperlukan untuk sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin) serta protein C dan S yang berperan sebagai antikoagulan (menghambat proses pembekuan). Selain itu Vitamin K diperlukan untuk konversi faktor pembekuan  tidak aktif menjadi aktif.

Ada 3 Kelompok :

a.      VKDB dini

b.      VKDB klasik

c.       VKDB lambat

Kecenderungan terjadinya warna biru dan perdarahan abnormal.Haemmoragic Disease of Newborn (HDN) disebabkan oleh penurunan kadar faktor komplek dan kekurangan vitamin K pada bayi baru lahir dan berangsur normal 7 – 10 hari setelahnya. Vitamin K Deficiency Bleeding (VKDB).

Diagnosis

       1.      Anamnesis

a.      Onset pendarahan

b.      Lokasi pendarahan

c.        Pola pemberian makanan

d.       Riwayat pemberian obat-obatan pada ibu selama kehamilan

        2.      Fisik

a.      Keadaan umum bayi

b.      Lokasi pendarahan, misal GIT, umbilikus, dll

        3.      Laboratorium

a.      Penurunan aktivitas faktor II, VII, IX, dan X. Faktor koagulasi lain normal

b.      Terdapat pemanjangan waktu pembekuan, Prothrombin Time (PT) dan Partial Thromboplastin Time (PTT), sedangkan Thrombin Time (TT) dan masa pendarahan normal

c.       USG, CT scan, atau MRI à melihat lokasi pendarahan (misalnya jika dicurigai adanya pendarahan intrakranial).

                                                                    

Gambaran Laboratorium VKDB dan Diagnosis Banding

Komponen	Defisiensi vitamin K	Penyakit Hati	DIC
Morfologi eritrosit	Normal	Sel target	Sel target, sel Burr, Fragmentosit, Sferosit
PTT  (Partial Thromboplastin Time)	Memanjang	Memanjang	Memanjang
PT (Prothrombin Time)	Memanjang	Memanjang	Memanjang
Fibrin Split Product	Normal	Normal/naik	Naik
Trombosit	Normal	Normal/turun	Menurun
Faktor koagulasi yang menurun	II, VII, IX, X	I, II, V, VII, IX, X	I, II, V, VIII, XIII

Prothrombin Time

Digunakan untuk memantau terapi antikoagulan oral (warfarin / Coumadin). Ketika seorang pasien yang tidak mengambil obat anti-koagulan memiliki tanda-tanda atau gejala dari gangguan perdarahan. Ketika seorang pasien untuk menjalani prosedur medis invasif, seperti operasi, untuk memastikan kemampuan pembekuan normal.

PT mengukur waktu pembekuan darah pada plasma setelah ditambahkan thromboplastin dan kalsium. PT dapat mengukur fungsi  extrinsic pathway dari coagulation cascade dan gangguannya. PT sensitif terhadap kehadiran faktor I, II, V, VII, dan X. Normal prothrombin adalah 11-15 detik. Perpanjangan PT mengindikasikan adanya defisiensi faktor I, II, V, VII, dan X, serta vitamin K, penyakit hati, dan penggunaan antikoagulan seperti warfarin/coumadin.

1. Sampel darah di ambil dari pembuluh darah vena
2. Diletakkan dalam tabung reaksi yang berisi ion oksalat atau ion sitrat untuk menghindari proses pembekuan darah sebelum tes dimulai.
3. Darah dekalsifikasi.
4. Sel darah berpisah dengan plasma melalui sentrifugasi.
5. PT Test dilakukan dengan menambahkan beberapa Tissue Factor ( protein, thromboplastin, from homogenized brain tissue)  yang menngkonversi prothrombin menjadi thrombin ke dalam plasma.
6. Campuran dipertahankan pada water bath dengan suhu 37 C selama 1-2 menit.
7. Kalsium klorida (ion kalsium berlebih) ditambahkan ke dalam campuran untuk menetralkan  natrium sitrat dan memulai proses pembekuan darah.
8. PT Test dihitung mulai dari penambahan kalsium klorida sampai plama membeku.

Partial Thromboplastin Time

PTT juga disebut dengan KCCT (Kaolin Cephalin Clotting Time). PTT dapat mengukur fungsi  intrinsic pathway dan jalur pembekuan umum dari coagulation cascade. PTT sensitif terhadap faktor I, II, V, VIII, IX, X,  XI, XII. Normal PTT adalah 20-40 detik. Perpanjangan PTT dapat mengindikasikan adanya penggunaan antikoagulan heparin, antikoagulan lupus, defisiensi faktor koagulasi trombosit, seperti hemofilia, DIC, dan penyakit hati.

1. PTT Test menggunakan darah yang sudah terdekalsifikasi untuk menghindari proses pembekuan darah sebelum tes dimulai
2. Plasma darah dipisahkan dari sel darah dengan sentrifugasi
3. Ion kalsium dan substansi aktif (kaolin dan cephalin) ditambahkan ke dalam plasma untuk memulai intrinsic pathway dari coagulation cascade 
4. Kaolin mengaktivasi  faktor XII dan cephalin untuk phosphoilipid trombositnya.
5. PTT dihitung sampai langkah ke 3 dimulai sampai terjadinya pembekuan darah.

PT dan PTT

PT RESULT	PTT RESULT	COMMON CONDITION PRESENT
Prolonged	Normal	Liver disease, decreased vitamin K, decreased or defective factor VII
Normal	Prolonged	Hemophilia A or B (decreased or defective factor VIII or IX) or factor XI deficiency, von Willebrand disease, factor XII deficiency, or lupus anticoagulant present
Prolonged	Prolonged	Decreased or defective factor I (fibrinogen), II (prothrombin), V or X, severe liver disease, disseminated intravascular coagulation (DIC)
Normal	Normal or slightly prolonged	May indicate normal hemoeostasis; however PT and PTT can be normal in conditions such as mild deficiencies in other factors and mild form of von Willebrand disease. Further testing may be required to diagnose these conditions.

Pencegahan VKDB

Rekomendasi
AS	Mencegah VKDB lambat à phytonadione, suatu sintesis analog vitamin K1 yang larut lemak (im)
Thailand	Vitamin K 2 mg per oral untuk bayi normal dan 0,5-1 mg im untuk bayi prematur atau tidak sehat
Kanada	•      Vitamin K1 im 0,5 mg (untuk bayi 1500g atau kurang) dan 1 mg (bayi > 1500 g) diberikan dalam waktu 6 jam setelah lahir •      Atau per oral dosis 2mg diulang pada usia 2-4 minggu dan 6-8 minggu
Depkes RI	Vitamin K1 pada semua bayi baru lahir dengan dosis 1 mg im (dosis tunggal) atau secara per oral 3 kali @ 2 mg pada waktu bayi baru lahir, umur 3-7 hari, dan umur 1-2 tahun
Untuk ibu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan	Profilaksis vitamin K1 5mg/hari selama trisemester ketiga atau 10 mg im pada 24 jam sblm melahirkan. Bayinya vitamin K1 1 mg im dan diulang 24 jam kemudian

Pengobatan

       1.      Pada Bayi

-          Vitamin K1 dosis 1-2 mg/hari selama 1-3 hari (secara subkutan)

       2.      Pada Bayi dengan pendarahan hebat

-          Fresh frozen plasma (FFP). Dosis 10-15 ml/kg, mampu meningkatkan kadar faktor koagulasi tergantung vitamin K sampai 0,1 – 0,2 unit/ml. Respon diharapkan terjadi 4-6 jam à berhentinya pendarahan & pemeriksaan faal hemostasis yang membaik

-          Jika tak ada perbaikan dalam 24 jam à penyakit lain

-          Transfusi Packet Red Cell (PRC) berfungsi untuk mengatasi anemia

       3.      Perdarahan Intrakranial

-          anticonvulsant, dexamethasone iv, pemeriksaan cairan subdural setiap hari dengan cara penekanan

Sumber:

¨  http://lpi.oregonstate.edu/infocenter/vitamins/vitaminK/

¨  http://www.dokterbedahherryyudha.com/2014/11/acquired-prothrombin-complex-deficiency_15.html

¨  http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/6285/1/08E00807.pdf

¨  Sacher, Ronald A., McPherson, Ricard A. 2000. Widmann’s Clinical Interpretation of Laboratory Test. Philadelpia : Davis Company.

¨  Isselbacher, et al. 1994. Harrison’s Principle of Internal Medicine. McGraw Hill Inc.

¨  Underwood, J. C. E. 1996. General and Systhematic Pathology. Pearson Professional.