HIPOGLIKEMIA

Pada keadaan normal, karbohidrat masuk ke dalam tubuh dan diserap oleh dinding usus halus dalam bentuk monosakarida yaitu glukosa. Glukosa kemudian akan masuk kedalam aliran darah dan dibawa menuju ke hati dan disalurkan keseluruh sel-sel di jaringan tubuh. Dalam keadaan normal tubuh mempertahankan kadar glukosa darah antara 70-110 mg/dL. Untuk mengatur kadar glukosa dalam darah yang berlebih, Hati dan otot akan menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen, prosesnya disebut glikogenesis. Proses glikogenesis memerlukan bantuan hormon insulin yang dihasilkan dari sel β pulau Langerhans di pankreas. Hormon insulin akan mengubah glukosa menjadi glikogen sehingga akan menurunkan kadar glukosa darah. Namun bila kadar glukosa darah menurun secara abnormal maka akan memicu terjadinya suatu gangguan yang dikenal sebagai hipoglikemia.

Hipoglikemia (hypoglicemia) berasal dari kata hipo (hypo) yang berarti rendah dan glikemia (glycemia) yang berarti gula. Hipoglikemia terjadi bila kadar glukosa darah menurun hingga dibawah 50/60 mg/dL. Berkurangnya kadar glukosa darah menyebabkan sistem organ tubuh mengalami kelainan fungsi. Hipoglikemia dapat dialami oleh bayi baru lahir, anak-anak, remaja maupun dewasa hingga lanjut usia. Hipoglikemia sebagian besar dialami oleh penderita diabetes yang berhubungan dengan obat tetapi juga bisa terjadi pada non-diabetes dengan etiologi tertentu. Dalam keadaan normal, tubuh mempertahankan kadar gula darah antara 70-110 mg/dL

ETIOLOGI HIPOGLIKEMIA

•  Hipoglikemia yang terkait diabetes, yaitu pada penderita diabetes (tipe 1) :

1.    Dimana pankreas tidak menghasilkan cukup insulin, sehingga kadar glukosa darah meningkat. Biasanya untuk menangani hal tersebut, penderita akan menggunakan insulin atau obat lain (sulfonylurea) untuk menurunkan kadar glukosa darah. Namun pemberian insulin harus dengan kadar yang tepat, pemberian insulin yang berlebihan dapat mengakibatkan terjadinya hipoglikemia.

2.    Jika penderita diabetes sesudah mengkonsumsi obat diabetes, penderita tidak makan seperti biasanya (lupa makan, makan terlalu sedikit) maka akan menyebabkan penurunan jumlah glukosa yang bersamaan dengan meningkatnya jumlah insulin sehingga akan terjadi Hipoglikemia.

3.    Hipoglikemia juga dapat terjadi jika penderita diabetes sesudah mengkonsumsi obat diabetes melakukan olahraga yang berlebih sehingga glukosa darah akan digunakan untuk menghasilkan energi. Selain itu jika penderita mengkonsumsi obat diabetes bersamaan dengan obat yang dapat menghambat kerja CYP450 juga dapat menyebabkan hipoglikemia karena obat yang menghambat kerja CYP450 akan menyebabkan metabolisme obat diabetes menjadi lambat, sehingga efek obat diabetes meningkat dan terjadi hipoglikemia.

•  Hipoglikemia pada orang non-diabetes, dapat disebabkan oleh beberapa faktor :

1.    Jika orang non-diabetes mengkonsumsi atau tidak sengaja mengkonsumsi insulin atau obat-obatan lain yang dapat menurunkan kadar glukosa darah.

2.    Hipoglikemia terjadi sebagai efek samping dari pengobatan terutama bagi anak-anak dan orang tua dengan gagal ginjal, contohnya Quinine yang digunakan untuk mengobati malaria atau efek mengkonsumsi obat-obat dalam jumlah besar seperti asam salisilat. Obat sulfa yang digunakan untuk mengobati infeksi bakteri, juga dapat menyebabkan hipoglikemia karena obat sulfa mengandung sulfur seperti obat diabetes sulfonylurea. Sehingga obat sulfa dapat memicu sekresi insulin. Jika insulin berlebih maka menyebabkan hipoglikemia.

3.    Hipoglikemia dapat terjadi jika produksi insulin yang meningkat, bisa disebabkan oleh tumor pankreas langka (insulinoma). Terjadi pembesaran sel β pankreas yang menyebabkan pelepasan insulin yang berlebihan.

4.    Kurangnya asupan karbohidrat dan aktifitas yang berat menyebabkan kadar glukosa darah berkurang akibat ketidakseimbangan glukosa darah yang ada dan yang dibutuhkan sebagai energi sehingga mengakibatkan hipoglikemia.

5.    Sering mengkonsumsi banyak alkohol dalam keadaan perut kosong. Hal tersebut dapat mengakibatkan terjadinya kerusakan fungsi hati sehingga hati tidak dapat mengubah glukosa darah menjadi glikogen.

KLASIFIKASI HIPOGLIKEMIA

a.      Hipoglikemia pada bayi baru lahir

-          Hiperinsulinisme bawaan

-          Bawaan kesalahan metabolisme karbohidrat seperti penyakit penyimpanan glikogen

-          Ibu yang terkena diabetes

b.      Hipoglikemia pada anak-anak

-          Gastroenteritis atau puasa

-          Penyakit diare pada anak-anak

-          Hipopituitarisme bawaan 

-          Bawaan hiperinsulinisme

-          Makan makanan yang mengandung fruktosa dan galaktosa serta asam amino leusin

c.       Hipoglikemia pada remaja

-          Hiperinsulinisme bawaan

-          Insulin disuntikkan untuk diabetes tipe 1

d.      Hipoglikemia pada dewasa sampai usia lanjut

-          Interaksi obat yang kompleks

-          Kejadian tumor penghasil insulin juga meningkat (insulinoma)

PATOFISIOLOGI

Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula di dalam darah menurun. Metabolisme otak sangat tergantung kepada jumlah glukosa yang masuk ke otak:

a)      Sebagian kecil glukosa ini dapat diperoleh oleh otak dari glukogen yang tersimpan di atrosit.

b)      Supply glukosa yang terdifusi dari peredaran darah ke jaringan interstitial di sistem syaraf pusat yang bersifat continue.

Oleh sebab itu, jika kadar gula darah dan asupan glukosa ke otak menurun, maka otaklah organ pertama yang mendapat pengaruhnya.

Ketika asupan glukosa ke darah menurun maka :

1.  Efisiensi mental berada di bawah 65mg/dl
2. Terjadi penurunan kemampuan dalam bergerak dan berfikir.
3. Ketika kadar gula darah menurun hingga 10mg/dl maka sebagian besar dari sel saraf akan mulai tidak berfungsi.
4. Kontrol motorik berkurang
5. Kehilangan kesadaran.

Mekanisme otak ketika mengalami kekurangan asupan darah :

1. Meningkatkan kadar gula darah melalui proses glikogenolisis dan glukoneogenesis.
2. Melalui sistem saraf, merangsang kelenjar adrenal untuk melepaskan epinefrin (adrenalin)
3. Hati akan membantu mengubah glikogen menjadi glukosa

REAKSI BIOKIMIA

       a.    Metabolisme Karbohidrat

-          Karbohidrat setelah dicerna di usus, akan diserap oleh dinding usus halus dalam bentuk monosakarida.

-          Monosakarida dibawa oleh aliran darah sebagian besar menuju hati, dan sebagian lainnya dibawa ke sel jaringan tertentu, dan mengalami proses metabolisme lebih lanjut.

-          Di dalam hati, monosakarida mengalami proses sintesis menghasilkan glikogen, dioksidasi menjadi CO2 dan H2O, atau dilepaskan untuk dibawa oleh aliran darah ke bagian tubuh yang memerlukan

-          Insulin berperan sentral dalam mengatur glukosa darah.

-          Hormone ini dihasilkan dari sel β pulau langerhans di pancreas sebagai respon terhadap hiperglikemia.

  

       b.    Mekinisme Kerja Insulin dalam mengatur Glukosa Darah

-          Insulin berperan sentral dalam mengatur glukosa darah.

-          Sel-sel β pulau langehans bersifat permeable bebas tethadap glukosa melalui pengangkut  GLUT 2 dan glukosa mengalami fosforilasi oleh glukokinase.

-          Oleh karena itu, peningkatan glukosa darah akan menaikkan aliran metabolic melalui glikolisis, siklus asam sitrat , dan pembentukkan ATP.

-          Peningkatan ATP menghambat kanal K⁺ yang peka ATP, menyebabkan depolarisasi membrane sel yang meningkatkan influx Ca²⁺ melalui kanal Ca²⁺ pekavoltase dan merangsang eksositosis insulin.

Oleh karena itu, kadar insulin dalam darah setara dengan kosentrasi glukosa darah.

Zat-zat yang menyebabkan pengeluaran Insulin dari pankreas adalah: asam amino, asam lemak bebas, badan keton, Glucagon, dan sekretin.

       c.    Glikogenesis

Glikogenesis dalah suatu proses sintesis glikogen dari glukosa disebut glikogenesis. Glikogen merupakan polimer α-D-Glukosa yang bercabang. Glikogen otot berfungsi sebagai sumber heksosa yang tersedia dengan mudah untuk proses glikolisis di dalam otot, sedangkan glikogen hati sangat berhubungan dengan simpanan dan pengiriman heksosa keluar untuk mempertahankan kadar glukosa darah. Sintesis glikogen memerlukan energi dalam bentuk UTP (Uridin Tri Pospat) yang merupakan sumber energi yang lebih cepat. Proses glikogenesis memerlukan dua kerja enzim, yaitu glikogen sintetase dan enzim pembuat cabang glikogen.

Hipoglikemia disebabkan karena meningkatnya produksi insulin yang mengakibatkan menurunnya kadar glukosa dalam darah. Kenaikan proses pencernaan dan penyerapan karbohidrat menyebabkan glukosa dalam darah meningkat, sehingga sintesis glikogen dari glukosa oleh hati akan naik. Sebaliknya, jika banyak kegiatan maka banyak energi untuk kontraksi otot sehingga kadar glukosa dalam darah menurun.Dalam hal ini glikogen akan diuraikan menjadi glukosa yang selanjutnya mengalami katabolisme menghasilkan energi dalam bentuk ATP.

•  Gejala dan Gambaran Klinis

Gejala yang dirasakan pada penderita Hipoglikemia adalah merasa cemas, hal ini disebabkan karena pelepasan hormon epinefrin dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf. Epinefrin merangsang pelepasan gula dari cadangan tubuh, tetapi juga menyebabkan gejala kecemasan seperti berkeringat, kegelisahan, gemetar, dan juga pingsan. Untuk kasus hipoglikemia yang berat dapat timbul gejala yaitu pusing, mudah lelah, tidak mampu berkonsentrasi karena berkurangnya glukosa ke otak dan untuk yang cukup kronis dapat menyebabkan gangguan penglihatan, kejang, dan koma.

Kadar glukosa darah juga mempengaruhi gejala-gejala yang dialami :

-       Hipoglikemia ringan, yaitu terjadi pada kadar glukosa darah 50-60 mg/dL. Dapat diatasi sendiri, tidak mengganggu aktivitas sehari-hari yang nyata. Gejala berupa mual, lapar, tekanan darah turun.

-       Hipoglikemia sedang, yaitu terjadi pada kadar glukosa darah < 50 mg/dL. Dapat diatasi sendiri, menimbulkan gangguan aktivitas sehari-hari yang nyata, otak mulai kekurangan asupan glukosa sebagai sumber energi. Gejala berupa sakit kepala, vertigo, perubahan emosi, perilaku irasional, gangguan koordinasi gerak, penurunan fungsi rasa.

-       Hipoglikemia berat, yaitu terjadi pada kadar glukosa darah < 35 mg/dL. Membutuhkan orang lain dan terapi glukosa untuk menanganinya, fungsi sistem saraf pusat mengalami gangguan berat: disorientasi, kejang, penurunan kesadaran.

KLASIFIKASI KLINIS HIPOGLIKEMIA AKUT

Jenis	Sign and Symptom
Ringan	Simtomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada gangguan aktivitas sehari-hari yang nyata
Sedang	Simtomatik, dapat diatasi sendiri, menimbulkan ganggaun aktivitas sehari-hari yang nyata Otak mulai kurang mendapat glukosa sebagai sumber energi
Berat	Membutuhkan orang lain dan terapi glukosa (bisa parenteral IM/ IV) Fungsi SSP mengalami gangguan berat: disorientasi, kejang, penurunan kesadaran

DIAGNOSIS HIPOGLIKEMIA

Diagnosis hipoglikemia ditegakkan dengan cara pemeriksaan fisik dan pemeriksaan klinis. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan melihat gejala-gejala fisik hipoglikemia yang muncul pada pasien seperti cemas, lemah, sakit kepala, tidak mampu berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang, dan gejala lainnya.

Pemeriksaan klinis dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar gula darah, yaitu :

a.    Gula Darah Puasa (GDP)

Gula darah yang diukur pada saat seseorang tidak makan atau minum sesuatu yang mengandung gula selama 8 jam terakhir, nilai normal gula darah puasa adalah antara 70 dan 100 mg/dL.

b.    Gula darah 2 jam setelah makan (GDPP)

Kadar gula darah yang diambil (diukur) pada saat 2 jam setelah makan kurang dari 140 mg/dL.

c.    Gula Darah Sesaat (GDS)

Pengukuran kadar gula darah kapan saja selain waktu di atas, nilai normalnya adalah 70 – 200 mg/dL.

d.    HBA1c, menunjukkan kadar hemoglobin terglikosilasi yang pada orang normal antara 4 - 6%.

Pada penderita hipoglikemia pemeriksaan diatas akan menunjukkan hasil yang lebih rendah dari normal. Selain mengukur kadar gula darah, dapat dilakukan pengukuran lainnya untuk mendiagnosis hipoglikemia :

a.    Pengukuran kadar Insulin.Kadar insulin yang tinggi dapat mengindikasikan hipoglikemia.

b.    Pengukuran C-peptida. Digunakan untuk memonitor produksi insulin dan untuk menentukan apakah kadar insulin yang tinggi karena pankreas berlebihan dalam melepas insulin.

c.    Pengukuran Antibodi terhadap insulin,apabila dicurigai karena autoimun.

d.    Pemeriksaan fungsi organpada hati, pankreas, dan kelenjar adrenal.

•  Pencegahan dan Pengobatan

Terdapat berbagai cara yang dapat dilakukan untuk mengatasi hipoglikemia. Penanganan yang dilakukan harus berdasarkan pada penyebab dari hipoglikemia pada pasien. Beberapa terapi yang dapat dilakukan :

(1) Terapi glukosa oral dapat dilakukan dengan segera mengkonsumsi pisang, roti, atau karbohidrat kompleks lainnya,

(2) terapi glukosa intravenadengan cara injeksi.Keunggulan dari terapi ini adalah terapi dapat dilakukan pada penderita yang kehilangan kesadaran,

(3) memberikan suntikan yang mengandung glukagon karena hormon glukagon akan memecah glikogen sehingga kadar gula darah akan meningkat,

(4) hipoglikemia yang terjadi akibat dari gangguan fungsi organ hati, ginjal, kelenjar adrenal, atau pankreas, maka dapat sembuh jika gangguan tersebut diobati baik dengan obat-obatan atau dengan operasi,

(5) jika terdapat tumor penghasil insulin maka tumor tersebut dapat dioperasi atau dilakukan pengangkatan.

Pencegahan hipoglikemia dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah dengan mengkonsumsi obat diabetes secara benar bagi penderita diabetes, kenali gejala-gejala hipoglikemia yang muncul, membatasi konsumsi minuman keras yang mengandung alkohol, memantau kadar glukosa darah secara berkala, mengkonsumsi karbohidrat sesuai dengan kebutuhan aktivitas yang akan dilakukan, dan menjalankan pola hidup sehat.