DIABETES MELLITUS

Definisi

Diabetes Mellitus (DM) atau kencing manis adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa dalam darah (hiperglikemia) yang disebabkan oleh kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya. Hiperglikemia yang menetap dapat mempengaruhi hampir seluruh jaringan di tubuh dan berhubungan dengan komplikasi berbagai sistem organ. Glukosa diabsorpsi oleh bagian tubuh, tetapi kelebihan glukosa tidak dapat ditoleransi sehingga dapat mengakibatkan komplikasi pada mata, ginjal, saraf, dan jantung.

Klasifikasi Diabetes Melitus berdasarkan etiologinya:

a.    DM Tipe 1, Defisiensi insulin absolut, artinya sel β pankreas dalam tubuh rusak sehingga tidak dapat memproduksi insulin sama sekali. Biasanya terjadi pada anak-anak dan remaja (<40 tahun) meliputi 5% dari seluruh kasus. Faktor utama: autoimundan sebagian idiopathik.

b.    DM Tipe 2, Defisiensi insulin relatif, sel β pankreas masih bisa menghasilkan insulin akan tetapi kualitas atau kuantitasnya berkurang, dan bisa juga karena resistensi insulin. Biasanya terjadi pada usia paruh baya (>40 th) dan meliputi 95% dari seluruh kasus. Hampir 50% kasus DM tipe 2 tidak terdeteksi karena gejalanya sering tidak disadari dan fase preklinisnya berlangsung selama 5-10 tahun.

c.    Diabetes Mellitus Tipe Lain.Diabetes melitus yang penyebabnya bermacam-macam (selain yang sudah disebutkan diatas).

d.    Diabetes Mellitus Gestasional. Kondisi diabetes atau intoleransi glukosa yang didapat selama masa kehamilan, biasanya pada trimester kedua atau ketiga. Diabetes tipe ini disebabkan karena insulin tidak dapat bekerja sebagaimana mestinya. Hormon kehamilan dapat menghalangi insulin untuk menjalankan fungsinya. Akibatnya level gula darah atau glukosa dalam tubuh menjadi tinggi. Biasanya tidak bergejala dan hilang setelah melahirkan.

Etiologi

Penyebab diabetes yang utama adalah kurangnya produksi insulin (DM tipe I) atau kurang sensitifnya reseptor insulin (DM tipe II). Namun jika dirunut lebih lanjut, ada beberapa faktor yang menyebabkan DM :

           1.    Genetik atau faktor keturunan

DM sering diturunkan atau diwariskan, bukan ditularkan. Anggota keluarga penderita DM memiliki kemungkinan lebih besar terserang penyakit ini dibandingkan dengan anggota keluarga yang tidak menderita DM. Para ahli kesehatan juga menyebutkan DM merupakan penyakit yang terpaut kromosom seks atau kelamin. Biasanya kaum laki-laki menjadi penderita sesungguhnya, sedangkan kaum perempuan sebagai pihak yang membawa gen untuk diwariskan kepada anak-anaknya.

2.    Fungsi sel pankreas dan sekresi insulin yang berkurang.

             3.    Aktivitas fisik yang berkurang, banyak makan, badan kegemukan.

             4.    Keberadaan penyakit lain dan sering menderita stress.

             5.    Sindrom ovarium polikistik (PCOS)

Menyebabkan peningkatan produksi androgen di ovarium dan resistensi reseptor insulin serta merupakan salah satu kelainan endokrin tersering pada wanita, dan kira-kira mengenai 6 persen dari semua wanita, selama masa reproduksinya.

             6.    Virus

Virus penyebab DM adalah rubella, mumps, dan human coxsackievirus B4, melalui mekanisme infeksi sitolitik dalam sel beta. Virus ini mengakibatkan destruksi atau perusakan sel. Selain itu, virus ini juga dapat menyerang melalui reaksi autoimunitas yang menyebabkan hilangnya autoimun dalam sel beta.

7.    Bahan toksik atau beracun

Bahan beracun yang mampu merusak sel beta secara langsung adalah alloxan, pyrineuron (rodentisida), dan streptozoctin(produk dari sejenis jamur).

Patofisiologi

Secara umum, penderita Diabetes Melitus akan mengalami beberapa gangguan, seperti:

1.    Jumlah protein pembawa lebih rendah dibandingkan dengan jumlah protein pembawa pada orang normal. Protein pembawa berfungsi untuk mengangkut glukosa ke dalam sel. Pada umumnya, jumlah protein rendah terutama pada otot jantung, otot rangka, dan jaringan adiposa.

2.    Proses biokimia pada tubuh akan terhambat, yaitu proses glikolisis dan glikogenesis. Insulin sangat berperan dalam proses metabolisme karbohidrat. Dengan tidak adanya insulin, maka asupan glukosa dari makanan tidak dapat diglikolisis menjadi energi (ATP) dan tidak akan dapat mengalami glikogenesis untuk membentuk glikogen. Akibatnya, glukosa akan menumpuk pada plasma darah dan akan diekskresikan melalui urine.

3.    Tekanan Osmotik dalam tubuh akan terganggu. Dengan meningkatnya glukosa dalam plasma darah, tekanan osmotik plasma sel juga akan meningkat.

Selain dari gangguan-gangguan diatas, terdapat pula patofisiologi lain untuk setiap tipe diabetes.

1.    Diabetes Melitus Tipe I

Diabetes melitus tipe I terjadi karena adanya kesalahan autoimunitas atau terjadinya pembentukan antibodi abnormal yang menghancurkan sel β-Pankreas sebagai penghasil insulin sehingga tubuh tidak dapat memproduksi insulin. Serangan autoimun tersebut dapat terjadi sebagai akibat dari adanya infeksi pada tubuh ataupun warisan genetik, contohnya terkena paparan virus Coxsackie. Karena tidak ada insulin yang diproduksi atau insulin yang diproduksi sedikit, maka ketika glukosa masuk ke dalam peredaran darah, tidak ada insulin yang dapat mengikat glukosa dan mengubah glukosa-glukosa tersebut menjadi glikogen, sehingga terjadi penumpukan glukosa di pembuluh darah.

2.    Diabetes Melitus Tipe II

Pada Diabetes Melitus tipe II, insulin diproduksi oleh sel β-Pankreas dalam jumlah yang normal, akan tetapi terjadi resistensi terhadap insulin dimana sensitivitas tubuh terhadap insulin menurun. Jika hal tersebut terjadi terus-menerus, secara bertahap sel β-Pankreas akan mengalami penurunan dalam memproduksi insulin, sehingga kontrol tubuh terhadap glukosa juga menurun. Kontrol glukosa yang menurun akan menyebabkan hati akan terus memproduksi glukosa dengan mengubah glikogen menjadi glukosa (dari proses glukoneogenesis) meskipun kadar glukosa dalam darah sudah dalam keadaan tinggi.

Insulin

Dihasilkan oleh sel β pulau Langerhans yang terdiri atas 21 residu asam amino pada rantai A dan 30 residu pada rantai B serta dihubungkan dengan dua buah rantai disulfida. Disekresi sebagai respon atas meningkatnya konsentrasi glukosa dalam plasma darah.

Struktur Insulin:

Peran Insulin:

a.      Meningkatkan difusi glukosa ke dalam sel

-          Glukosa dibawa ke dalam sel dengan protein plasma, yaitu GLUT 1, GLUT 2, GLUT 3, GLUT 4 dan GLUT 5.

-          Insulin meningkatkan secara signifikan jumlah protein pembawa terutama GLUT4.

-          Insulin bekerja dengan mentrasnlokasi protein pembawa ke bagian aktif di dalam sel.

b.      Mempengaruhi aktivitas enzim yang berfungsi menurunkan kadar gula dalam darah

-          Meningkatkan enzim-enzim glikolisis, contoh: glukokinase, fosfofruktokinase, dan piruvat kinase.

-          Menurunkan aktivitas glukosa-6-fosfatase (berfungsi mengubah glukosa menjadi glukosa 6-fosfat) yang terdapat di hati.

-          Mempengaruhi reaksi fosforilasi dan defosforilasi protein yang selanjutnya mengubah aktivitas enzimatik enzim tersebut.

c.       Menghambat kerja cam

-          Memainkan peran ganda: menghambat secara langsung dan tidak langsung.

-          Langsung è menghambat enzim yang membantu pembentukan cAMP dari ATP, yaitu adenilil siklase.

-          Tidak langsung è merangsang enzim fosfodiesterase yang dapat mengubah cAMP menjadi 5’ AMP. 

Gejala

Gejala klinis pada penderita diabetes terbagi menjadi dua, yaitu:

1.    Gejala umum

Gejala umum penyakit diabetes terbagi menjadi tiga gejala, yaitu:

a.    Poliuria

Poliuria merupakan peningkatan ekskresi urine yang disebabkan oleh meningkatnya kadar glukosa dan juga tekanan osmotik dalam darah. Apabila kadar glukosa darah telah melebihi batas normal, maka akan terjadi diuresis osmotik yang akan menimbulkan peningkatan ekskresi urine.

b.    Polidipsia

Polidipsia adalah peningkatan rasa haus. Hal ini terjadi karena jumlah urine yang diekskresikan sangat tinggi sehingga menyebabkan dehidrasi ekstrasel. Jika terjadi dehidrasi ektrasel, air-air yang terdapat pada intrasel akan berdifusi keluar sel sehingga akan menyebabkan dehidrasi intrasel. Dehidrasi intrasel akan merangsang hormon Anti-Diuretik (ADH) dan menimbulkan rasa haus.

c.    Polifagia

Polifagia adalah peningkatan rasa lapar. Akibat dari insulin yang diproduksi dalam jumlah yang sedikit, proses glikoneogenesis akan terus berlangsung, sehingga akan menyebabkan kelebihan glukosa dalam darah. Kelebihan glukosa tersebut akan diekskresikan bersama urine. Karena glukosa-glukosa tersebut diekskresikan tanpa digunakan oleh sel-sel tubuh, maka jaringan-jaringan tubuh akan kekurangan asupan karbohidrat. Penderita diabetes melitus akan mengalami penurunan berat badan yang drastis tetapi akan terjadi peningkatan nafsu makan (polifagia).

2.    Gejala khusus

Selain gejala umum, gejala khusus pada penderita diabetes melitus biasanya ditandai dengan:

·      Cepat merasa lelah

·      Luka sukar sembuh

·      Sering merasakan kesemutan

·      Penglihatan kabur

·      Mudah timbul bisul dengan kesembuhan yang lama.

Diagnosa Klinis Diabetes Melitus

Ada beberapa diagnosa klinis terkait DM, diantaranya :

1.    Pemeriksaan Urine

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya glukosa di dalam urin dengan menggunakan larutan uji Benedict.

Cara kerja:

·      Masukkan larutan benedict ke dalam tabung reaksi sebanyak 5 cc.

·      Campurkan urin patologis 5-8 tetes ke dalam tabung yang telah berisi benedict.

·      Panaskan tabung di atas spritus atau Bunsen dan sambil dikocok perlahan sampai mendidih.

·      Dinginkan dan amati terjadi perubahan warna atau tidak.

Cara menilai hasil:

·      Negatif (-): Tetap biru atau sedikit kehijau-hijauan

·      Positif (+): Hijau kekuning-kuningan dan keruh (0,5-1% glukosa)

·      Positif (++): Kuning keruh (1-1,5% glukosa)

·      Positif (+++): Jingga atau warna lumpur keruh (2-3,5% glukosa)

·      Positif (++++): Merah keruh (> dari 3,5 % glukosa)

2.    Pemeriksaan Glukosa Darah

Terdapat beberapa metode pemeriksaan, seperti:

                   (1)     Metode reduksi oksidasi

                    (2)     Metode Enzimatik: Menggunakan enzim glukosa oksidase atau heksokinase, yang bekerja hanya pada glukosa dan tidak pada gula lain dan bahan pereduksi lain.

Terdapat alat Point Of Care Testing (POCT) yang dapat digunakan penderita secara mandiri di rumah.

·      Interpretasi pemeriksaan gula darah:

Hiperglikemia, bila gula darah puasa ≥ 126 mg/dL

Normoglikemia, 90-110 mg/dL

Hipoglikemia, 60 mg/dL

Normal	Impaired	DM
GDP < 110 mg%	110-126 mg%	≥ 126 mg%
GD2JPP < 145 mg%	140-200 mg%	> 200 mg%
Random		> 200 mg/dL

3.    Oral Glucosa ToleranceTest (OGTT)

Uji ini dapat diindikasikan pada penderita yang gemuk dengan riwayat keluarga diabetes mellitus; pada penderita penyakit vaskular, atau neurologik, atau infeksi yang tidak jelas sebabnya. OGTT juga dapat diindikasikan untuk diabetes pada kehamilan (diabetes gestasional).

-  Beberapa indikasi OGTT, yaitu:

a.    Ada riwayat DM dalam keluarga.

b.    Ibu yang memiliki bayi lahir dengan BB 5 kg atau lebih.

c.    Obesitas.

-  Cara pelaksanaan OGTT, yaitu:

                       a.     Pasien puasa 10-12 jam

                       b.     Ambil darah puasa

                       c.     Minum glukosa 75 gr

                      d.     Ambil darah 2 jam setelah minum glukosa

                       e.     Normal: apabila gula darah kembali normal setelah 2 jam, puncak gula darah pada ½ jam-1 jam.

-  Nilai rujukan untuk pemeriksaan OGTT, meliputi:

·      Puasa : 70 – 110 mg/dl (3.9 – 6.1 mmol/L)

·      ½ jam : 110 – 170 mg/dl (6.1 – 9.4 mmol/L)

·      1 jam : 120 – 170 mg/dl (6.7 – 9.4 mmol/L)

·      1½ jam : 100 – 140 mg/dl (5.6 – 7.8 mmol/L)

·      2 jam : 70 – 120 mg/dl (3.9 – 6.7 mmol/L)

4. GD Stick

Penggunaannya dengan cara mengambil sedikit darah dari ujung jari menggunakan jarum, stick dimasukkan ke alat, darah ditotolkan ke stick, dan hasilnya akan keluar.

- Nilai normal ≤ 140 mg/dL

4.    HbA1C atau HbA1 Total

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan apakah gula darah penderita tersebut terkontrol atau tidak terkontrol dalam waktu 3 bulan (120 hari sesuai dengan umur eritrosit).HbA1C atau A1C adalah komponen utama dari hemoglobin glikat suatu bentuk ikatan non enzimatik karbohidrat dengan hemoglobin yang terbentuk dari glukosa yang terikat pada N valin ujung rantai beta molekul hemoglobin pada keadaan hiperglikemia.

· Keuntungan pemeriksaan HbA1C

a.    Pasien tidak perlu puasa

b.    Kestabilan praanalitik tinggi

c.    Kurang fluktuasi tekanan darah hari ke hari selama sakit dan stres

· Keterbatasan pemeriksaan HbA1C

a.    Anemia

b.    Hemoglobinopathi

· Beberapa Metode Pemeriksaan HbA1C

a.    Metode affinity chromatographic

b.    Metode HPLC (High Performance Liquid Chromatography)

c.    Metode elektroforesis

d.    Metode imunokimia

· Nilai Rujukan

a.    Orang normal : 4,0 – 6,0 %

b.    DM terkontrol baik : kurang dari 7%

c.    DM terkontrol lumayan : 7,0 – 8,0 %

d.    DM tidak terkontrol : > 8,0 %