Pankreatitis

Definisi

Pankreatitis adalah suatu kondisi dimana terjadi suatu peradangan pada organ pankreas yang terjadi sebagai hasil akhir autodigesti sel-sel pankreas oleh enzim di dalam pankreas itu sendiri. Berdasarkan tingkat keparahan sekaligus tingkat intensitasnya, pankreatitis dibagi menjadi :

1.      Pankreatitis akut adalah reaksi peradangan pankreas, secara klinis ditandai nyeri perut akut dengan kenaikan enzim dalam darah dan urin. Pankreatitis dapat merupakan episode tunggal atau berulang. Secara anatomi, pankreatitis akut diklasifikasikan menjadi 2 kelompok besar, yaitu :

a.       Pankreatitis akut interstitial yang ditandai dengan terjadinya edema (keluarnya cairan dari intrasel menuju ruang interstitium sel) yang menimbulkan pembengkakan dan warna pucat pada pankreas. Pada tipe ini tidak timbul pendarahan ataupun kematian sel-sel pankreas (nekrosis). Selain itu, sebaran sel-sel leukosit polimorfonuklear (PMF) dan neutrofil tinggi di sekitar sel-sel pankreas. Sel asinus pada pankreatitis akut intersetitial yang merupakan sel penghasil enzim-enzim pankreas pun tidak mengalami destruksi.

b.      Pankreatitis akut hemoragik yang ditandai dengan terjadinya pendarahan serta nekrosis pada sel-sel pankreas (di lemak tepi dan parenkim pankreas). Pada tipe inilah mungkin timbul bakteri pada sekeliling daerah lika pankreas. Apabila pankreatitis tipe ini terus berlanjut, akan mungkin terjadinya hal yang lebih fatal, yaitu kerusakan pada pembuluh darah pankreas.

Pankreatitis akut yang sudah berat dapat mengakibatkan dehidrasi dan tekanan darah rendah. Apabila tidak dilakukan penanganan segera serta dibiarkan menahun, pankreatitis akut dapat segera berkembang menjadi pankreatitis kronis yang sulit untuk ditangani (sulit disembuhkan). Namun hal ini tidak selalu benar atau berlaku pada seluruh penderita pankreatitis kronis.

2.      Pankreatitis kronis adalah suatu kondisi pankreatitis menahun / terus-menerus yang bersifat progresif (perlahan dari ringan hingga berat) yang dapat menyebabkan perubahan struktur dan fungsi normal pankreas. Pankreatitis kronis bersifat irreversibel. Penyebab paling sering adalah penggunaan alkohol berat. Klasifikasi pankreatitis kronis dibagi menjadi 3, yaitu :

a.       Kalsifikasi kronis à masuknya Ca ke dalam pankreas menyebabkan malnutrisi

b.      Obstruksi kronis à kerusakan pada saluran pankreas menuju duodenum yang parah

c.       Inflamasi kronis à proses peradangan / imunologis yang sudah sangat parah

Pankreatitis kronis yang sudah berat dapat mengakibatkan gejala-gejala seperti diabetes mellitus dan steatore (keadaan dimana terdapat lemak di dalam tinja).

2.7.2        Etiologi          

            Yang paling sering menyebabkan pankreatitis adalah alkoholisme dan batu empedu. Pada tingkat sel, etanol menyebabkan intraseluler akumulasi enzim pencernaan dan aktivasi prematur dan pelepasan. Pada tingkat duktal, meningkatkan permeabilitas ductules, memungkinkan enzim untuk mencapai parenkim dan menyebabkan kerusakan pankreas. Etanol meningkatkan kandungan protein getah pankreas dan menurunkan tingkat bikarbonat dan konsentrasi inhibitor tripsin. Hal ini menyebabkan terbentuknya sumbat protein yang menghalangi aliran pankreas. Sedangkan, Batu empedu akan menyumbat saluran pankreas menuju duodenum (batu empedu menetap di sfingter oddi). Akibatnya, saat sel sekretor (asinus) pankreas terus memproduksi enzim dan melebihi jumlah inhibitor yang tersedia di dalam pankreas, enzim-enzim dalam bentuk zimogen akan berubah menjadi bentuk aktif dan melakukan autodigesti sel-sel pankreas

            Banyak obat telah dilaporkan menyebabkan pankreatitis. Beberapa yang lebih umum termasuk obat AIDS DDI dan pentamidin, diuretik furosemide dan seperti hidroklorotiazid, yang antikonvulsan natrium dan asam valproat divalproex, agen kemoterapi L-asparaginase dan azathioprine, dan estrogen. Sama seperti halnya dengan kehamilan terkait pankreatitis,  estrogen dapat menyebabkan gangguan karena efeknya meningkatkan kadar trigliserida  darah.

            Pankreatitis herediter mungkin karena kelainan genetik yang membuat tripsinogen aktif dalam pankreas, yang pada gilirannya menyebabkan pencernaan dari pankreas dari dalam. Penyakit pankreas adalah gangguan yang sangat kompleks yang dihasilkan dari interaksi dari beberapa genetik, faktor lingkungan dan metabolik. Tiga calon untuk pengujian genetik saat ini sedang diselidiki antara lain tripsinogen mutasi (Trypsin 1), fibrosis transmembran Konduktansi Regulator Cystic Gene (''''CFTR) mutasi, dan SPINK1 yang kode untuk PSTI - inhibitor tripsin yang spesifik.

            Hipertrigliceridemia terjadi akibat pelepasan sejumlah besar sitotoksin dari asam lemak ke dalam sirkulasi pankreas.

            Gen-agen yang dapat menginfeksi pankreas seperti virus (measles, mumps, rubella, coxsackie B, cytomegalovirus, dan viru-virus hepatitis), bakteri (Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis), dan parasit (Ascaris). Organisme-organisme patogen tersebut mengaktifkan enzim proteolitik di pankreas. Enzim-enzim tersebut merusak sel-sel pankreas sehingga timbul pankreatitis.

2.7.3        Patofisiologi

Pankreatitis Akut

            Apabila terjadi peradangan akut pada pankreas, maka akan terjadi inisiasi aktivasi zimogen (enzim-enzim pankreas dalam bentuk tak aktif), iskemia (kurangnya aliran darah sekaligus O₂ ke pankreas), dan kerusakan saluran pankreas menuju ke duodenum. Hal ini akan mengakibatkan terjadinya :

1.      Faktor-faktor vasoaktif (untuk vasokonstriksi pembuluh darah)

Akibatnya dapat terjadi kerusakan pembuluh darah dan iskemia. Kedua hal tersebut akan merusak jaringan pankreas dan menimbulkan nekrosis (kematian sel).

2.      Pengeluaran enzim dalam bentuk aktif di dalam pankreas

Akibatnya dapat terjadi kerusakan pembuluh darah, iskemia, kerusakan jaringan dan nekrosis.

3.      Sistem imunologis oleh sitokin (misalnya TNF-α, IL-1, dan PAF)

Akibatnya dapat terjadi kerusakan pembuluh darah dan iskemia. Selain itu, proses imunologis oleh sitokin akan menimbulkan inflamasi yang menyebabkan kerusakan jaringan dan kematian sel pankreas (nekrosis).

Pankreatitis Kronis

1.      Teori Stress Oksidatif

      Hasil sampingan oksidasi yang terjadi dalam sel-sel hepatosit disekresikan ke dalam empedu. Empedu berefluks ke dalam duktus pankreatikus menyebabkan kerusakan oksidatif pada level sel asinar dan sel duktus. Paparan kronik terhadap stress oksidatif menyebabkan fibrosis.

2.      Teori toksik metabolik

      Bordalo dan kawan-kawan mengajukan teori bahwa alkohol secara langsung menjadi toksik bagi sel-sel asinar melalui perubahan pada metabolisme seluler. Alkohol memproduksi lipid sitoplasmik yang berakumulasi dalam sel-sel asinar, yang menyebabkan degenerasi lemak, nekrosis seluler, dan kemudian fibrosis yang meluas.

3.      Teori obstruksi batu dan duktus

      Henri Sarles menegaskan dualitas pankreatitis akut dan kronik, keduanya merupakan penyakit yang terpisah dengan patogenesis yang berbeda. Pankreatitis akut disebabkan oleh aktivasi tripsin dan autodigesti parenkimal yang tidak teratur, pankreatitis kronik dimulai dalam lumen duktus pankreatikus. Alkohol memodulasi fungsi endokrin untuk meningkatkan litogenisitas cairan pankreas, menyebabkan bentuk plak protein dan batu. Kontak kronik batu dengan sel-sel epithelial duktus menyebabkan ulserasi dan perlukaan, menyebabkan obstruksi, stasis, dan pembentukan batu lebih lanjut. Pada akhirnya, atrofi dan fibrosis berkembang sebagai dampak dari proses obstruksi.

4.      Teori nekrosis fibrosis

      Teori nekrosis–fibrosis. (A) suatu episode pankreatitis akut menyebabkan infiltrate sel-sel inflamasi akut dalam periduktal. (B) Fase penyembuhan pankreatitis akut melibatkan deposisi kolagen yang berefek pada daerah periduktal. (C) kompresi ekstrinsik duktus oleh kolagen menyebabkan obstruksi kompleks sel asinar. (D) obstruksi yang memburuk menyebabkan atrofi sel asinar, stasis dan efek sekunder pembentukan batu.

2.7.4        Gejala Klinis

Pankreatitis Akut

•      Nyeri epigastrium hebat (menjalar ke punggung, sakit seperti disayat-sayat) . Sakit berkurang bila membungkuk kedepan/duduk

•      Mual, muntah

•      Perut kembung

•      Demam

•      Hipotensi (30 – 40 %)

•      Ileus (10%) : Peningkatan lingkar perut

•      Hiperbilinemia (40%)

•      Grey Turner’s sign : kebiruan disudut costovertebra

•      Cullen’s sign: kebiruan di daerah umbilikus

Pankreatitis Kronis

1.      Nyeri

      Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri abdomen. Juga terdapat distensi abdomen bagian atas dan terdengar bunyi timpani. Bising usus menurun atau hilang karena efek proses peradangan dan aktivitas enzim pada motilitas usus. Hal ini memperberat ketidakseimbangan cairan pada penyakit ini. Pasien dengan penyakit pankreatitis yang parah dapat mengalami asites, ikterik dan teraba massa abdomen.

2.      Insufisiensi eksokrin pankreas menyebabkan steatorea dan malabsorbsi yang menimbulkan penurunan berat badan.

3.      Hiperglikemia

      Komplikasi metabolik dari pankreatitis akut termasuk hipokalsemia dan hiperlipidemia yang diduga berhubungan dengan daerah nekrosis lemak disekitar daerah pankreas yang meradang. Hiperglikemia dapat timbul dan disebabkan oleh respon terhadap stress. Kerusakan sel-sel inset langerhans menyebabkan hiperglikemia refraktori. Asidosis metabolik dapat diakibatkan oleh hipoperfusi dan aktivasi hipermetabolik anaerob.

2.7.5        Diagnosis

Pankreatitis Akut

Pankreatitis Kronis

1.      Pemeriksaan Fisik

       Pasien umumnya tampak bergizi cukup dan nyeri abdomen ringan hingga sedang. Pada pasien alkoholik kronik dengan stadium lanjut, penurunan berat badan dan malnutrisi dapat ditemukan, atau ditemukan tanda-tanda stigmata penyakit hati alkoholik primer. Ikterus dapat ditemukan pada penyakit hati alkoholik atau kompresi duktus biliaris pada caput pankreas. Pembesaran limpa jarang ditemukan, limpa membesar pada pasien dengan trombosis vena   splenikus. Eritema pada epigastrium dan punggung dapat ditemukan akibat penggunaan obat topikal untuk mengurangi rasa sakit.

2.      Pemeriksaan Penunjang

-          Pemeriksaan Laboratorium

1.      Pemeriksaan darah. Pada stadium lanjut pankreatitis kronik, atrofi parenkim pankreas menyebabkan enzim serum dalam batas normal karena fibrosis pada pankreas yang berdampak pada konsentrasi enzim-enzim ini dalam pankreas.

2.      Pengujian feses. Uji makroskopis tinja, tinja memiliki karakteristik berlemak, lembek, tidak berbentuk (nonformed stool), berwarna coklat muda sampai kuning, kelihatan berminyak.

3.      Tes fungsi pankreas. Tes fungsi pankreas (PFTs) dapat membantu dalam mendiagnosis pasien yang mengalami sakit  perut berulang  tetapi memiliki hasil  pencitraan  dan laboratorium yang normal. Tes fungsi pankreas bisa dilakukan indirek (yakni, sederhana dan non-invasif) atau direk (yaitu, invasif). Indirek tes mengukur konsekuensi dari insufisiensi pankreas. Pada PFTs direk, pankreas dirangsang melalui pemberian makanan atau sekretagog hormon. Tak lama kemudian, cairan duodenum dikumpulkan dan dianalisis untuk mengukur isi sekretori pankreas normal.

-          Pemeriksaan Radiologi

1.      Ultrasonografi digunakan sebagai modalitas awal pada pasien dengan gambaran nyeri perut atas. Sonogram transversal memperlihatkan gambaran echogenik, pembesaran pankreas disertai dengan multipel focus kecil hiperekoik tanpa bayangan pada pankreas.

2.      CT scan menampilkan berupa dilatasi duktus pankreatikus mayor, kalsifikasi, perubahan ukuran, bentuk, dan kontur, pseudokista, dan perubahan pada duktus bilier. Nonenhanced axial CT scan pada pankreas memperlihatkan kalsifikasi granular pankreas.

3.      Diagnosis EUS CP didasarkan pada morfologi saluran dan parenkim. Yang bisa dinilai dari EUS yaitu fitur parenkim (kelenjar atrofi, fokus hyperechoic, kista terdampar, hyperechoic, Lobu-larity) dan fitur duktal (penyempitan, dilatasi, ketidakteraturan, bate, dilate si sidebranch, dinding hyperechoic).

4.      ERCP gram memperlihatkan duktus bilier berdilatasi berhubungan dengan striktur pada bagian bawah duktus bilier dan dilatasi duktus pankreas yang  berkelok-kelok. Sebuah stent kemudian diletakkan berseberangan dengan striktur pada duktus bilier. Kegunaan terpenting ERCP adalah  untuk menilai  kelainan stuktur  seperti stenosis saluran, batu, dan kista.